Servizio sanitario pubblico e privato.

(Aprile 2006)

(I PARTE)

I meno giovani ricorderanno sicuramente quando, in assenza di un servizio pubblico che garantisse l’accesso gratuito alle cure per tutti, poca gente poteva andare dal medico. Molte persone dovevano rinunciare all’assistenza medica perché non avevano le condizioni economiche per pagare. Quando erano colpiti da malattie più gravi i cittadini dovevano spesso ricorrere all’aiuto economico di amici e familiari ed a volte vendere anche parte dei loro già scarsi averi per farsi curare.

Per arrivare all’attuale ordinamento del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) si sono succeduti, negli anni, vari decreti e leggi che hanno cercato correttivi migliorativi. La salute dei propri cittadini è troppo importante per chi governa e da sempre lo stato ha cercato di tutelarla con provvedimenti tendenti a dare la possibilità di accedere alle cure alla maggior parte dei cittadini.

Dopo l’unificazione del Regno d’Italia, furono emanate le prime norme organiche in materia sanitaria con L. 20.3.1865, n. 2248 che identificava il Ministero dell’Interno a livello centrale e Sindaci e Prefetti a livello periferico quali responsabili della salute pubblica.

Ci furono poi altre leggi nel 1888, nel 1901, 1907 sino ad arrivare al Testo Unico (T.U.) con  R.D. 27.07.1934 n. 1265 consistente in una serie di disposizioni, alcune ancora vigenti, che hanno determinato per oltre 40 anni l’ordinamento dello stato italiano in materia di salute pubblica, fino all’entrata in vigore della legge di riforma sanitaria del 1978. Intanto con L. 13.03.1958, n. 296  venne istituito il Ministero della salute che era coadiuvato dal Consiglio superiore di sanità.

Già negli anni 50 c’erano le mutue che erano una forma di  associazione tra cittadini che svolgevano lo stesso tipo di lavoro come i marinai, gli statali, operai, artigiani, agricoltori, commercianti. Essi versavano dei contributi alle loro casse di riferimento per assicurarsi, in caso di necessità, le cure mediche. Era questo un sistema che garantiva una buona assistenza sanitaria solo a chi lavorava e poteva effettuare i versamenti, molti però rimanevano fuori. Inoltre, a seconda delle categorie di lavoratori e della quantità di denaro che potevano versare, si creavano associazioni con maggiori risorse economiche che potevano garantire servizi migliori rispetto ad altre più povere. Se non ricordo male, i pazienti più richiesti dai medici e dalle strutture ospedaliere, erano quelli che appartenevano all’INAM che pagava meglio e forniva più servizi rispetto, ad esempio, alle mutue che associavano gli agricoltori che avevano meno fondi a disposizione. Si pensò, allora, ad un sistema che creasse meno disparità  tra i cittadini e basandosi sulla solidarietà dei più abbienti, desse l’opportunità di essere curato anche a chi non ne aveva le possibilità economiche.

Nel 78, nasce il Servizio Sanitario Nazionale(SSN) che si ispira al principio di  garantire indistintamente a tutti i cittadini la possibilità di curarsi. Con il D.lg.30.12.1992, n. 502 si è proceduto ad un riassetto del SSN per cercare di risolvere le disfunzioni e disservizi. Il 19.05,1995  con D.P.C.M. è stata emanata la “Carta dei servizi” in base alla quale le ASL, sulla base dei dati provenienti dal territorio elaborano dei piani organizzativi per garantire ai cittadini:

• un’informazione esauriente, per la conoscenza dei servizi offerti
• eguaglianza, imparzialità, continuità, diritto di scelta, partecipazione, efficienza, ed efficacia dei servizi offerti
• adozione di standard di qualità generali e di metodologie e verifiche di controllo
• forme di tutela dei diritti dei cittadini

Altre leggi ed altri decreti hanno ulteriormente apportato modifiche al SSN con i vari cambi di governo tesi a garantire le cure a tutti i cittadini cercando di non sprecare risorse. I ticket, la suddivisione di farmaci in fasce in base alla gratuità, la limitazione per alcune prestazioni, sono stati tutti tentativi per arginare la spesa galoppante.  

Nonostante le varie modifiche, il SSN  è forse tra le istituzioni pubbliche più contestate. Gli utenti si lamentano per le lunghe liste di attesa e per un servizio giudicato qualitativamente scadente. Il fatto che sia una struttura pubblica determina la giusta convinzione che il SSN deve essere accessibili a tutti i cittadini i quali, con loro contributi fiscali, ne permettono la sopravvivenza ed hanno tutti i diritti a pretenderne il buon funzionamento. E’ vero anche, però, che gli stessi cittadini, utilizzando un bene comune, devono collaborare al buon funzionamento del SSN utilizzando i servizi in modo razionale.

La buone salute dei cittadini sta a cuore a tutti governanti, ma diverse sono le scelte possibili a seconda dell’orientamento politico di chi governa nei vari stati.

In linea di massima in Europa tutti i sistemi sanitari sono pubblici ma c’è chi privilegia strutture in cui la presenza dello Stato è dominante, altri concedono più spazio all’iniziativa privata concordando degli accordi, delle convenzioni con i operatori sanitari privati, per quei servizi cui non riescono a far fronte con le proprie strutture.   

Quando fu istituito il SSN l’idea era quella di fornire assistenza sanitaria gratuita a tutti i cittadini, per permettere anche ai meno abbienti la prevenzione e cura delle malattie. Si cercò di  organizzare un servizio sul territorio che garantisse l’accesso anche agli abitanti delle zone più disagiate.

Il primo problema che si doveva affrontare  era quello di fornire un buon servizio, accessibile a tutti rimanendo entro costi compatibili con le risorse nazionali, cosa difficile in un campo come la sanità dove è difficile fare delle previsioni di spesa perché la richiesta di salute è  in continua ascesa ed i costi lievitano costantemente. E’ altrettanto complicato stabilire le somme da richiedere in modo che la tassazione sia proporzionale ai redditi dei cittadini che devono contribuire anche per chi non è in grado di corrispondere perché il proprio reddito è esiguo o addirittura non ne produce.  Inoltre ci sono gli evasori fiscali ed i falsi invalidi che, oltre a non contribuire perché non dichiarano correttamente il proprio reddito, usufruiscono anche dei servizi predisposti per i meno agiati.

Un sistema pubblico quale il SSN, poi, non può permettersi delle scelte di convenienza nel senso che non può offrire servizi in base alle indagini di mercato fornendo solo assistenza per le malattie meno costose. Servizi come il pronto soccorso, reparti di alta specializzazione, medicina sul territorio, controlli per la prevenzione, sono molto costosi, tuttavia vanno messi a disposizione dell’utenza.

Negli ultimi tempi si sente spesso parlare di malasanità che si verificherebbe maggiormente nelle strutture pubbliche. In effetti, non è inconsueto il verificarsi di qualche disservizio o errore operativo che però può verificarsi in qualsiasi struttura si occupi di sanità, sia pubblica che privata. C’è da considerare però che il servizio pubblico deve affrontare dei grossi problemi organizzativi.

A fronte di richieste sempre più pressanti da parte degli utenti ci sono scarsi finanziamenti che, oltre a non consentire interventi correttivi, determinano la limitazione dei sevizi. Molte risorse, inoltre sono spese per le convenzioni con privati, più attenti alle leggi di mercato e che in ogni caso possono permettersi di fornire solo i servizi per loro più convenienti sfruttando al massimo la loro capacità di muoversi velocemente nel mercato della sanità, per fornire prestazioni in tempi brevi che invece le beghe politiche e la burocrazia rendono impraticabili alle strutture pubbliche.

Dott. Regolo RICCI